Медицина, основанная на доказательствах: что это и зачем это нам?

История Начиная с конца 1960-х годов недостатки в традиционном подходе к принятию медицинских решений стали очевидными. В публикации Альвана Фейнштейна «Клиническое суждение» в 1967 году основное внимание было уделено роли клинических рассуждений и отклонениям (bias), которые могут на них повлиять. В 1972 году Арчи Кохрейн (Archie Cochrane) опубликовал книгу «Эффективность и результативность», в которой описывалось отсутствие контролируемых испытаний, поддерживающих многие методы, которые ранее считались эффективными. По его предварительной оценке, каждое второе решение в клинической практике не имело доказательной базы. В 1973 году Джон Веннберг начал документировать значительные различия во врачебной практике в схожих клинических ситуациях. В последующем, в течение 1980-х годов, Дэвид М. Эдди описал ошибки в клинических рассуждениях и пробелы в доказательствах. В середине 1980-х годов появилось несколько учебников по клинической эпидемиологии, которые предлагали интегрировать эпидемиологические методы в процесс принятия решений врачами. Эти исследования повысили осведомленность врачей о недостатках в принятии медицинских решений на уровне отдельных пациентов и групп населения и проложили путь к внедрению методов, основанных на доказательствах. В 1980 году Американское общество по борьбе с раком ввело обязательное требование доказательств эффективности предлагаемых схем терапии. Начиная с 1987 года специализированные общества и профессиональные медицинские организации издали целый ряд руководств, основанных на фактических данных, полученных в рамках соблюдения принципов МОД. В 1991 году в США начато внедрение программы рекомендаций (guidelines) на основе фактических данных. В том же 1991 году Ричард Смит в Британском медицинском журнале представил идеи политик МОД в Великобритании. Концепция доказательной медицины, или, точнее, медицины, основанной на доказательствах (МОД), в ее современном виде была предложена группой ученых из Университета МакМастера в Канаде в 1992 году, и быстро была принята во всем мире. В течение последних тридцати лет в мире стремительно растет интерес к применению МОД. Причиной такого роста является введение электронных записей, появление Интернета, увеличение количества различных клинических тестов, ценность которых врачи не могут корректно оценить, а также увеличение стоимости медицинского обслуживания. В 1993 году Кохрановское сотрудничество создало сеть из 13 стран для подготовки систематических обзоров и руководств. В 1997 году Агентство США по исследованиям и качеству в области здравоохранения (тогда известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения или AHCPR) учредило Центры практической деятельности на основе фактических данных (EPC) для подготовки отчетов о фактических данных и оценки технологий для поддержки разработки клинических рекомендаций. Что это такое? Точное определение МОД дать сложно. Концепция МОД подразумевает оптимизацию процесса принятия решений о проведении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий путем использования доказательств, полученных путем хорошо спланированных и хорошо проведенных исследований. Доказательная медицина требует интеграции лучших научных данных с нашим собственным клиническим опытом и уникальными особенностями нашего пациента. Практика МОД — это добросовестное, четкое и разумное использование лучших существующих на данный момент времени доказательств при принятии решений о лечении конкретного пациента. Первоначально термин «МОД» был использован для описания подхода к преподаванию медицинской практики, а также в целях улучшения принятия решений конкретными врачами в отношении конкретных пациентов. Применение термина МОД на практике быстро расширилось и стало включать использование фактических данных при разработке руководящих принципов и политик, которые применяются к группам пациентов и группам населения. Впоследствии этот термин был распространен для описания подхода к принятию решений, который используется практически на всех уровнях здравоохранения. Основанная на фактических данных МОД стала применяться во многих медицинских дисциплинах, включая профессиональную патологию, физиотерапию, уход за больными, стоматологию, комплементарную медицину и многие другие. Пять этапов МОД Полная практика МОД состоит из пяти этапов, или шагов: Шаг 1: потребность в информации (о профилактике, диагностике, прогнозе, терапии, причинно-следственной связи и т. д.) требует правильно сформулировать вопрос; Шаг 2: поиск наилучших доказательств, с помощью которых можно ответить на этот вопрос; Шаг 3: критическая оценка этих доказательств (близость к истине), воздействия (величина эффекта) и применимости (полезность в нашей клинической практике). Необходимо учесть: • Систематические ошибки (bias) в результате смещения выборки, смещения информации и неверной постановки задачи • Количественные аспекты диагностики и лечения • Размер эффекта и оценка его точности • Клиническую значимость результатов • Обобщаемость результатов Шаг 4: интеграция подвергшихся критической оценке доказательств в наш клинический опыт и применимость в уникальной клинической ситуации нашего пациента; Шаг 5: пересмотр нашей эффективности и производительности при выполнении шагов 1–4 и поиск путей их улучшения в следующий раз. Идеальная модель МОД Совершенная, основанная на фактических данных клиническая информационная система должна будет интегрировать и обобщать все важные научные данные о клинической проблеме и автоматически связывать с помощью электронной медицинской карты обстоятельства конкретного пациента с соответствующей информацией. Затем врач должен консультироваться с системой всякий раз, когда рассматривается история болезни пациента. Информация, содержащаяся в системе, должна будет постоянно обновляться по мере публикации новых доказательств. Таким образом, клиницист и пациент всегда смогут воспользоваться преимуществами лучших из существующих на тот момент доказательств. Важно отметить, что такая система не должна будет указывать лицам, принимающим решения, что делать. Роль системы заключается в обеспечении того, чтобы совокупные данные исследований, касающиеся проблем пациента, были всегда под рукой. Кроме того, чтобы максимизировать скорость использования, первой точкой взаимодействия с системой будет краткий обзор. В дальнейшем могут быть предоставлены ссылки на обобщающие статьи, а затем на оригинальные исследования, чтобы врачи могли углубляться в детали настолько, насколько это необходимо для проверки точности, валидности и детализации синопсиса. Современное состояние МОД Современные системы пока не достигли такого уровня совершенства, но существуют производственные модели для частей таких систем. Электронные медицинские карты с компьютеризированными правилами поддержки принятия решений используются в рандомизированных исследованиях для улучшения процесса, а иногда и результата медицинской помощи. Однако эти системы охватывают ограниченный круг клинических проблем, не обязательно основаны на лучших современных данных и являются в основном адаптированными для локальных нужд. Существующие ресурсы Прежде чем существующие на данный момент лучшие доказательства будут интегрированы в электронные медицинские карты, можно пользоваться существующими ресурсами. Лидером продвижения таких систем является издательство BMJ Publishing Group (также в виде отдельной системы «Ovid»). Круг клинических вопросов, которые поддерживают эти системы, постоянно расширяется. Американский колледж врачей (ACP) предоставляет PIER (Информационный и образовательный ресурс врача); это основанный на фактических данных онлайновый текст для членов ACP с четкой классификацией доказательств в клинике внутренних болезней и первичной медицинской помощи. База UpToDate обновляется ежеквартально, содержит многочисленные ссылки и предоставляет рефераты MEDLINE. «Принципы внутренней медицины Харрисона», доступные в нескольких форматах, постоянно обновляются и предоставляют больше ссылок и рефератов в своей веб-версии. Интернет-агрегаторы предоставляют специальный сервис «4S супермаркет» для предоставления доступа к доказательной информации. Например, Ovid предоставляет доступ к огромной коллекции текстов, журналов и баз данных, включая такие системы, как Clinical Evidence. Обзоры доказательной медицины Ovid (EBMR) предоставляют доступ к Кокрановской библиотеке, ACP Journal Club, базе данных тезисов обзоров доказательств (DARE) и MEDLINE, все в интегрированном формате, который позволяет отслеживать, например, полнотекстовую оригинальную статью, включенную в синопсис, в котором она описана, обобщение (систематический обзор), в который она включена, и связанные статьи по той же теме. Автор: В. Е. Сюткин, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», в.н.с. Московского Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Медицина, основанная на доказательствах: что это и зачем это нам? Часть 2